Отчёт о проведении школы здоровья «Тромбоз вен нижних конечностей»

В отделении сосудистой хирургии проведена школа здоровья на тему «Тромбоз вен нижних конечностей».

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей.

Исторически в нашей стране по патогенетическому механизму принято выделять флеботромбоз и тромбофлебит. Флеботромбоз - первичный тромбоз вен нижних конечностей с непрочной фиксацией тромба к стенке вены. Тромбофлебит - вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены с прочной фиксацией тромба к стенке сосуда. Тромбофлебит реже вызывает осложнения, однако клиника, диагностика, лечение и профилактика этих состояний сходны. В МКБ-10 понятие «флеботромбоз» отсутствует, однако в нашей стране этот термин часто используют для обозначения поражения глубоких вен, в то время как под тромбофлебитом подразумевают локализацию тромботического процесса в подкожных венах.

Эпидемиология.

Частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) в общей популяции ежегодно составляет порядка 1-1,5 случая на 1000 взрослого населения с частотой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) до 60 случаев на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается до 200 случаев на 1000 населения в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек. Более 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА происходит непосредственно при различных оперативных вмешательствах. ТГВ является одной из главных причин послеоперационной летальности (5 % после общехирургических и 24 % - после ортопедических вмешательств).

Факторы и группы риска.

Сочетание патологических факторов, являющихся основным пусковым механизмом внутрисосудистого образования тромбов и известны как триада Вирхова. Она включает в себя изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции), травму стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз).

Классификация

По локализации ТГВ подразделяют на:

• проксимальный (поражение бедренных, подвздошных и нижней полой вен);
• дистальный (вены голени, подколенная вена).

По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделяют:

• эмболоопасный (флотирующий тромб);
• неэмболоопасный (пристеночный и окклюзивный тромбы).

Принципы диагностики заболевания.

Анамнез и физикальное исследование.

При подозрении на ТГВ необходимо собрать детальный анамнез заболевания, оценить факторы риска и семейный анамнез, провести осмотр.

Собирая анамнез, важно выяснить жалобы, указывающие на возможный ТГВ:

• отек голени или всей нижней конечности;
• боль или болезненность в покое;
• боль в икроножной мышце при ходьбе;
• сочетание боли или болезненности с отеком существенно повышает вероятность ТГВ (59 %).

В ходе физикального обследования при ТГВ наиболее часто определяются:

• отек лодыжки или голени;
• при тромбозе подвздошных вен отек всей ноги с возможным распространением отека даже на брюшную стенку;
• пальпаторная болезненность в проекции пораженного сосудистого пучка нижней конечности;
• положительные симптомы Хоманса - боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы, Мозеса - болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении, Ловенберга - боли в мышцах голени при давлении до 150 мм рт. ст., создаваемом манжеткой сфигмоманометра. Применение этих тестов ограничено в связи с их невысокой диагностической значимостью и опасностью развития ТЭЛА;
• цианоз кожи нижних конечностей, заметно увеличивающийся в вертикальном положении пациента и после ходьбы; сеть расширенных подкожных вен на голени;
• повышение температуры кожи пораженной конечности по сравнению со здоровой конечностью.

Важно оценить артериальную пульсацию на всех уровнях, чувствительность, объем активных и пассивных движений в суставах.

Для определения вероятности наличия ТГВ применяют клинические критерии (шкала Велса).

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

При подозрении на ТГВ в качестве диагностического метода первого выбора применяют ультразвуковое (компрессионное или дуплексное) сканирование вен нижних конечностей. При невозможности провести УЗИ вен можно использовать импедансную плетизмографию.

Для исключения ТГВ следует оценить уровень D-димера в крови. Тест на D-димер имеет чувствительность 90 %, а специфичность - лишь 79 %.

Дифференциальная диагностика:

• хроническая венозная недостаточность обычно связана с варикозной или посттромботической болезнями, ожирением. Помимо клинических симптомов, диагностике помогает УЗИ;
• тромбофлебит поверхностных вен. Определяется полоса гиперемии над плотной болезненной варикозной веной.
• мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при движениях, более характерна для ортопедических проблем при травмах.
• отек парализованной ноги. Наблюдают при параплегии.
• киста Бейкера. Боль чаще всего локализуется в подколенной области.
• лимфостаз и слоновость. Характерно отсутствие отека пальцев ног. В анамнезе часто рожистое воспаление. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Могут определяться увеличенные паховые лимфатические узлы.

Осложнения заболевания.

Наиболее частое и опасное осложнение ТГВ - ТЭЛА.

Немедикаментозное лечение.

Все пациенты с ТГВ должны носить эластические компрессионные чулки для снижения риска развития посттромботического синдрома.

Компрессионный трикотаж необходимо подбирать строго по размеру. Компрессия необходима в течение первых 2-3 недель после развития ТГВ (желательно дальнейшее постоянное использование в течение 2 лет и дольше).

Медикаментозное лечение.

Нефракционированный (стандартный) гепарин (НФГ) назначают внутривенно в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с ТГВ. Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией до достижения увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше исходного.

НМГ назначают до достижения показателя МНО выше 2,0, но не менее 5 дней для минимизации риска рецидива ТГВ и развития ТЭЛА. Для отмены НМГ рекомендовано достичь стабилизации показателя МНО 2–3 в течение двух последовательных дней.

При отсутствии противопоказаний после начала лечения гепарином в тот же день начинают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболий.

Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) продолжают как минимум на 3 мес. дольше вероятного времени рецидива. Целевой уровень MHO составляет 2-3. Начальная доза варфарина может быть снижена у пациентов старше 70 лет, с заболеваниями печени, при алкоголизме, массе тела менее 50 кг, сердечной недостаточности.

Тем, кто не может использовать никакие антикоагулянты, рекомендуется установка кава-фильтра для предупреждения ТЭЛА.

В последние годы появляется все больше клинических данных эффективного использования прямого ингибитора тромбина дабигатрана (прадакса), селективных ингибиторов фактора свертывания крови Xa - апиксабана (эликвис), ривароксабана (ксарелто), фондапаринукса (арикстра) и длительно действующего производного последнего идрапаринукса. Метаанализ применения апиксабана (в дозах 2,5 мг и 5 мг), дабигатрана, ривароксабана, идрапаринукса и антагонистов витамина К (АВК) показал, что каждый из препаратов значительно снижает риск рецидива ТГВ.

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение показано при восходящих тромбозах с флотирующими тромбами и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии.